Ce billet a été co-écrit avec Elisabeth Martin, professeure agrégée à la Faculté de sciences infirmières de l’Université Laval, et avec Marie-Eve Couture-Ménard, professeure titulaire à la Faculté de droit de l’Université de Sherbrooke.
Le 5 novembre 2025, la ministre du Conseil du Trésor, France-Élaine Duranceau, a déposé le projet de loi 7 Loi visant à réduire la bureaucratie, à accroître l’efficacité de l’État et à renforcer l’imputabilité des hauts fonctionnaires (PL7). C’est dans cet esprit que le projet de loi propose d’abolir la loi constitutive de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) et de répartir ses missions au sein de Santé Québec (SQ) (laboratoires), du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (formation universitaire et recherche) et d’un nouvel Institut québécois de santé et de services sociaux (IQSSS) (les autres missions de l’INSPQ). Ce nouvel institut résulterait ainsi de la fusion de l’INSPQ avec l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS).
Au moment de publier ce billet, l’Assemblée nationale du Québec a adopté le principe du PL7. Le projet de loi a également fait l’objet de consultations particulières et d’une étude détaillée par la commission des Finances publiques. Durant les consultations particulières, de nombreux mémoires ont été déposés à la Commission des finances publiques pour dénoncer les impacts problématiques de cette fusion, notamment par l’INSPQ, l’INESSS, les directeurs régionaux de santé publique et des chercheurs experts en santé publique et politiques de santé publique.
Le présent billet reprend les principales critiques soulevées dans ces mémoires afin de les interpréter à la lumière des analyses sur la gouvernance de la santé publique. Il fait ressortir trois craintes importantes : la fragilisation du positionnement institutionnel de la santé publique dans la gouvernance de la santé au Québec; la fragmentation de la gouvernance de la santé publique au détriment des capacités d’analyse politique; et la survalorisation de l’efficacité comme exigence de la gouvernance de la santé.
Qu’est-ce que l’INSPQ en bref?
Depuis sa création en 1998, l’INSPQ est l’un des instruments organisationnels majeurs de la politique de santé publique du Québec. C’est le centre d’expertise en santé publique chargé de fournir des avis scientifiques, conseils et données au MSSS, à SQ (en particulier aux directions régionales de santé publique), à la Régie régionale de la santé et des Services sociaux du Nunavik et au Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James. Son mandat couvre les quatre fonctions de base de la santé publique, soit la surveillance (épidémiologie), la protection (santé au travail, santé environnementale, etc.), la prévention (vaccination, dépistage) et la promotion de la santé (environnements favorables à la santé, santé et bien-être des populations). En lien avec ces missions, l’INSPQ est notamment responsable du Laboratoire de santé publique du Québec, du Centre de toxicologie du Québec et des services cliniques de dépistage.
Quelles sont les conséquences attendues du PL7?
Dans sa version initiale, le PL7 ne mentionnait pas explicitement la santé publique ni dans le titre ni dans les missions du nouvel IQSSS. Selon les critiques émises, ce choix du législateur risquait de diluer et d’affaiblir la capacité de la santé publique à produire de l’expertise, au profit des mandats cliniques, technologiques, pharmacologiques et de santé mentale et services sociaux de l’INESSS qui, eux, sont énumérés dans la loi. Les amendements adoptés depuis ont intégré le terme « santé publique » dans le titre et la mission du nouvel Institut. Bien que cette omission initiale ait été corrigée, le projet de fusion de l’INSPQ au sein de l’INESSS risque d’invisibiliser la santé publique.
La fragilisation du positionnement institutionnel de la santé publique dans la gouvernance de la santé au Québec
En effet, cette fusion risque fort de fragiliser le positionnement institutionnel de la santé publique dans la gouvernance de la santé (Gagnon et al.), un risque qui s’inscrit dans une tendance à long terme et qui remet en question des acquis de la politique de santé publique au profit des priorités du système de soins. Cette tendance est paradoxale : depuis 1980, la politique de santé publique du Québec s’est consolidée aux paliers provincial et régional autour d’instruments forts qui soutiennent sa stratégie et ses moyens d’action. Citons, entre autres, la création du rôle de directeur régional de santé publique en 1980, l’adoption de la Politique de santé et de bien-être en 1992, la création l’INSPQ en 1998, l’adoption de la Loi sur la santé publique en 2001 et de la Politique gouvernementale de prévention en santé en 2016. Malgré tout, au cours de cette période, les acteurs de santé publique ont éprouvé des difficultés à faire reconnaître leurs interventions dans un système de santé et services sociaux pensé d’abord pour le curatif.
Les réformes récentes de la gouvernance du système de santé et de services sociaux ont été guidées par les priorités du système de soins et visaient une centralisation croissante des services et des établissements. En 2015, la réforme Barrette a créé les centres intégrés (universitaires) en santé et services sociaux (CIUSSS et CISSS), abolissant au passage les agences régionales de santé. Elle s’est aussi accompagnée d’une réduction d’environ 30% des budgets de la santé publique (Guyon et Perreault). La création de SQ en 2025 procède d’une logique similaire, en créant un seul établissement à l’échelle du Québec, centré d’abord sur la mission curative de l’État. Ces réformes ont modifié la place des directions régionales de santé publique dans le système. Jadis logées dans des agences administratives, elles intègrent maintenant des établissements de soins qui n’ont pas toujours les contours régionaux comme territoire de référence. Leur capacité d’agir dans le système a pu s’en trouver limitée, en particulier au moment d’intervenir en coordination avec plusieurs CI(U)SSS comme à Montréal et en Montérégie; la pandémie de COVID-19 a d’ailleurs brutalement exposé cette difficulté. En redéfinissant les réseaux locaux en réseaux territoriaux, ces réformes ont fragilisé les liens de concertation établis avec les acteurs municipaux, privés, et communautaires qui contribuent à développer des conditions favorables à l’amélioration de la santé de l’ensemble de la population, souvent à l’échelle des quartiers, des municipalités ou des régions.
Or, la reconnaissance institutionnelle et la reconnaissance des missions sont essentielles pour affirmer la légitimité des acteurs de santé publique et soutenir leur capacité à intervenir. En abolissant la Loi sur l’INSPQ, le PL7 prive-t-il la santé publique d’une certaine force symbolique du droit dont elle pouvait bénéficier jusqu’ici? La force symbolique du droit (Noreau) revêt plusieurs sens, mais l’un d’eux nous apparaît plus pertinent ici, à savoir que l’État peut recourir à cette force pour « renforcer l’adhésion des sujets de droit à un ensemble de représentations qu’on suppose (ou qu’on espère) partagées. » Selon Pierre Noreau, il est question notamment des législations qui visent « la production d’un nouveau sens commun, sinon la consécration publique de certaines valeurs, de certaines pratiques ou de certaines identités. » Le droit « est alors de nature performative » et « agit sur le plan des représentations ». En ce sens, amputer le milieu de la santé publique d’une loi dédiée à un Institut qui lui est propre et diluer les missions de santé publique dans une loi qui ne lui est pas consacrée, peut être considéré comme une perte de cette force symbolique. La Loi sur la santé publique de 2001 s’est d’ailleurs révélée être un instrument important pour reconnaître la légitimité de ce domaine parmi tous les domaines d’intervention de l’État.
La fragmentation de la gouvernance de la santé publique au détriment des capacités d’analyse politique
La dispersion des rôles de l’INSPQ dans trois organisations risque, selon certains, d’affaiblir la capacité à produire des données et des avis pertinents pour conseiller les décideurs en matière de santé publique, tout comme d’affaiblir la perspective populationnelle qui n’est pas réellement reflétée dans le PL7. Par exemple, les mémoires soulignent le fait que les données produites par les laboratoires n’ont pas seulement une fonction clinique, mais qu’elles servent aussi à anticiper les crises et guider les stratégies de prévention. Dans le contexte de l’épidémie de COVID-19 et de la crise des surdoses, la gouvernance par l’information (données, statistiques, sondages, etc.) et la gouvernance par l’expertise (avis, recommandations) furent omniprésentes (Couture-Ménard et al.). L’éparpillement des rôles de l’INSPQ, dans le chantier déjà imposant de la mise en place de SQ, risque encore davantage de diluer la capacité à maintenir l’expertise de pointe que commande la résolution des enjeux complexes de santé publique actuels et émergents.
À cet égard, la littérature sur la gouvernance de la santé publique souligne l’importance de la capacité d’analyse politique des acteurs de santé publique (Di Ruggiero et al.), laquelle dépend d’une combinaison d’analyses thématiques en santé publique et d’analyses du contexte politique, institutionnel et social pour produire des avis pertinents et opportuns. On sait qu’il ne suffit pas de présenter des données probantes pour influencer les politiques publiques (Fafard et al.) : il faut aussi être capable de les replacer dans leur contexte et d’anticiper les problèmes. Cette capacité repose sur une organisation pouvant établir des liens entre les différentes missions de la santé publique et comptant sur des personnels qui disposent de compétences d’analyse politique. Par exemple, les données de progression de l’épidémie dans différentes zones géographiques et auprès de différentes populations produites par les laboratoires ont été indispensables pour ajuster les recommandations de prévention durant la pandémie de COVID-19. De même, l’INSPQ a pu se positionner rapidement lors des consultations de la Commission spéciale sur les impacts des écrans et réseaux sociaux sur la santé et le développement des jeunes en 2024 grâce aux recherches qu’il avait menées dès 2017.
Rappelons, non sans ironie, qu’au moment du processus d’adoption de la Loi sur l’INSPQ en 1998, des députés s’étonnaient de la création d’un institut alors que le gouvernement en place souhaitait diminuer les structures. L’argument du ministre Rochon était qu’au contraire, l’INSPQ allait regrouper des structures existantes dédiées à la santé publique – sans les délocaliser – afin d’assurer de meilleurs liens entre elles et de gagner en cohérence. L’une des raisons de la création de l’INSPQ était en effet le besoin de mutualiser les expertises scientifiques en santé publique pour que tous les territoires puissent en bénéficier, incluant les territoires les plus éloignés (Nunavik, Eeyou Itschee). Pourtant, le PL7 ne prévoit pas de mécanisme permettant aux directeurs régionaux de santé publique d’interpeller directement le nouvel institut pour obtenir des données et des avis guider leur action sur le terrain.
La survalorisation de l’efficacité de la gouvernance de la santé au détriment d’autres exigences
L’efficacité, entendue comme l’un des principes de la gouvernance publique (Mockle), est visiblement au centre de plusieurs projets de loi du gouvernement en matière de santé, incluant le PL15 de 2023 sur la gouvernance du système de santé et de services sociaux et l’actuel PL7. Or, les rapports sur la gouvernance de la santé publique produits notamment à la suite de la crise de la COVID-19, ont souligné l’importance d’autres principes de gouvernance dans ce domaine, incluant ceux de la transparence (CSBE), de l’indépendance (CSBE; Di Ruggiero et al.), de la participation (ASPC) et de la légitimité (Champagne et al.; Di Ruggiero et al.). Le respect de ces principes est d’ailleurs considéré comme pouvant contribuer à l’efficacité des politiques publiques (De Montalivet; Bilodeau et al.). La recherche d’efficacité par le PL7 se fait-elle au détriment des autres exigences de la gouvernance ?
À ce titre, le PL7 réduit la visibilité de l’expertise en santé publique produite par l’INSPQ et affaiblit potentiellement sa légitimité aux yeux des autres acteurs avec lesquels elle doit travailler pour faire en sorte que les politiques gouvernementales soient plus favorables à la santé. Aussi, à travers sa table des partenaires universitaires et son Programme scientifique 2024-2029, l’INSPQ travaillait de manière collaborative sur des enjeux émergents en santé publique afin d’anticiper les besoins de connaissance nécessaire à son rôle de conseil. Cependant, le renvoi des missions de formation et de lien avec les universités au MSSS risque de mener à une perte d’expertise puisque ces missions sont essentielles à la formation de la relève en santé publique et à la production de recherches contribuant directement à l’effectivité des programmes de santé publique. Qui plus est, les mémoires soulignent les risques de désorganisation des processus de travail résultant des fusions d’organismes, de perte d’efficacité pour l’accès à des données (quand elles sont séparées entre plusieurs instances) et le fait que les changements organisationnels sont coûteux. En somme, l’efficacité, envisagée à travers la simple lorgnette des regroupements et fusions, diminue le nombre de centres de pouvoir aptes à participer à la conduite de l’action publique (Fortier). Cela réduit l’expression d’intérêts variés, une composante pourtant essentielle à l’élaboration de politiques publiques attentives aux besoins de divers groupes de populations et à des problèmes complexes.
Conclusion
La réforme proposée dans le PL7 fait plus que relocaliser l’expertise spécialisée en santé publique dans une autre organisation du sous-système de la santé et des services sociaux. La littérature sur la gouvernance de la santé publique confirme les craintes et analyses exprimées dans les mémoires cités plus haut. Les changements proposés dans le PL7 risquent fort de nuire à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques publiques réactives, appropriées et favorables à la santé de l’ensemble de la population.
